Grundwissen Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie

16 Medikamentöse Therapie von (Tumor-) Schmerzen (S. 103-104)

- Aufgrund welcher Nebenwirkungen wurde der COX-II-Inhibitor Rofecoxib vom Markt genommen?
- Wie wird durch die Kombination des Opioid-Analgetikums Tilidin und Naloxon die missbräuchliche Einnahme verhindert?
- Welche häufige Nebenwirkungen zeigen NSARs?
- Was versteht man unter dem WHO-Stufenschema der Schmerztherapie?
- Wie kann man die häufig unter der Gabe von Opioid-Analgetika auftretende Übelkeit therapieren?

Akute Schmerzen werden mit Analgetika therapiert (in der Regel NSARs, selektive COX-II-Inhibitoren). NSARs hemmen irreversibel (nicht selektiv) Cyclooxygenase- Enzyme, die an der Prostaglandinsynthese beteiligt sind. NSARs können Magen- Darm-Ulzera induzieren. Zum Schutz der Magen- Darm-Schleimhaut müssen daher oftmals beispielsweise Protonen-Pumpen-Blocker prophylaktisch verabreicht werden (s. Kapitel 14.1).

Selektive Cyclooxygenase-II-Inhibitoren (COX-II-Hemmer), die die Synthese des Enzyms auf transkriptionaler Ebene blockieren (z. B. Celecoxib) zeigen eine bessere Magen-Darm-Verträglichkeit als NSARs. Aufgrund kardiovaskulärer Nebenwirkungen (insbesondere bei langer kontinuierlicher Einnahme) wurde ein COX-II-Hemmer (Rofecoxib) 2004 vom Markt genommen. Bei der Therapie chronischer schwerer Schmerzen ist Schmerzausschaltung meist ein unrealistisches Ziel. Da Schmerzen subjektiv sind (d. h. nicht von außen objektivierbar), kann nur der Schmerzpatient selbst entscheiden, wann bzw. mit welcher Therapie er mit seinen Schmerzen in zufriedenstellender Qualität leben kann.

Für die medikamentöse Tumorschmerztherapie empfiehlt es sich, nach dem WHO-Stufenschema vorzugehen, d. h. zunächst mit Nicht-Opioid-Analgetika zu beginnen (Para cetamol, NSARs, Metamizol). Falls hierdurch keine ausreichende Schmerzreduktion erreicht wird, werden diese mit schwachen Opioid-Analgetika der 2. Stufe kombiniert (d. h. Tilidin-Naloxon, Tramadol, Dihydrocodein). Da Tilidin in höheren Dosierungen missbräuchlich eingesetzt werden kann, ist es nur in Fix-Kombination mit dem Opiatantagonisten Naloxon erhältlich, was zunächst paradox erscheint. Letzterer zeigt jedoch in normalen Dosierungen verabreicht einen hohen First-Pass- Effekt (nur unbedeutende Mengen erreichen die systemische Zirkulation).

Bei missbräuchlicher Einnahme hoher Mengen des Tilidin-Naloxon-Präparates hingegen kommt es aufgrund der «Sättigbarkeit» der Leberenzyme durch das Naloxon zu einer Wirkhemmung des Tilidin (Folge: ein «Kick», der beim Drogenkonsum angestrebt wird, bleibt aus). Wenn schwach wirksame Opioid-Analgetika nicht zu einem ausreichenden, schmerzlindernden Erfolg führen, werden starke Opioid-Analgetika verabreicht (z. B. Morphin, Buprenorphin, Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon). Opiate und Opioide wirken zentral an speziellen Opiat-Rezeptoren (, µ, k, s). Über die Reduktion der Freisetzung zahlreicher Neurotransmitter erfolgt die Hemmung der Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung. Tabelle 26 zeigt Nebenwirkungen undWechselwirkungen der genannten Analgetika.