100 Fehler bei der Pflegedokumentation - und was Sie dagegen tun können
von: Jutta König
Schlütersche, 2010
ISBN: 9783842682634
Sprache: Deutsch
137 Seiten, Download: 779 KB
Format: PDF, auch als Online-Lesen
geeignet für:
| Inhalt | 6 | ||
| Vorwort | 10 | ||
| 1 Datenschutz, Handhabung und Aufbewahrung der Dokumentation | 11 | ||
| 1. Fehler: Der Datenschutz wird nicht beachtet | 11 | ||
| 2. Fehler: Die Unterlagen werden vorzeitig vernichtet | 11 | ||
| 3. Fehler: Persönliche Daten werden einfach herausgegeben | 12 | ||
| 4. Fehler: Alle Unterlagen werden kopiert und mitgegeben | 13 | ||
| 5. Fehler: Die Dokumentation wird ambulant nicht beim Kunden geführt | 14 | ||
| 6. Fehler: Die Pflegedokumentation wird im Heim nicht zur Pflege mitgenommen | 15 | ||
| 7. Fehler: Die Dokumentation erfolgt nicht zeitnah | 16 | ||
| 2 Die Pflegeplanung | 17 | ||
| 8. Fehler: Annahme, die Pflegeplanung schreibe man nur für den MDK | 17 | ||
| 9. Fehler: Für jeden Kunden wird eine Pflegeplanung geschrieben | 18 | ||
| 10. Fehler: Für Kurzzeitpflegegäste wird generell keine Pflegeplanung geschrieben | 19 | ||
| 11. Fehler: Für ambulant versorgte Patienten wird bei reiner Behandlungspflege generell keine Pflegeplanung geschrieben | 20 | ||
| 12. Fehler: Die Pflegeplanung erfolgt immer anhand der AEDL | 21 | ||
| 13. Fehler: Es werden generell alle Punkte in die Pflegeplanung aufgenommen | 25 | ||
| 14. Fehler: Die Pflegeplanung muss in professioneller Expertensprache erfolgen | 27 | ||
| 15. Fehler: Annahme, die Pflegeplanung müsse kurz und bündig sein | 28 | ||
| 16. Fehler: Annahme, medizinische Diagnosen gehörten in jede Pflegeplanung | 28 | ||
| 17. Fehler: Annahme, pflegerische Diagnosen seien in der Pflegeplanung überflüssig | 29 | ||
| 18. Fehler: Annahme, der Pflegeprozess bestehe aus der Pflegeplanung | 30 | ||
| 19. Fehler: Annahme, Ursachen von bestehenden Pflegeproblemen seien unwichtig | 32 | ||
| 20. Fehler: Die Pflegeplanung wird immer von links nach rechts ausgefüllt | 32 | ||
| 21. Fehler: Annahme, die Behandlungspflege müsse mitgeplant werden | 36 | ||
| 22. Fehler: Annahme, Pflegeplanung und Anamnese müssten übereinstimmen | 38 | ||
| 23. Fehler: Wenn man eine Biografie hat, muss man die Inhalte in der Planung nicht wiederholen | 39 | ||
| 24. Fehler: Musterpflegeplanungen vereinfachen alles | 40 | ||
| 25. Fehler: Annahme, nur die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen gehörten in die Ressourcenspalte | 42 | ||
| 26. Fehler: Keine detaillierten Ziele in der Altenpflege | 43 | ||
| 27. Fehler: Annahme, die Unterteilung in Nah- und Fernziele sei überflüssig | 44 | ||
| 28. Fehler: Ist ein Ziel erreicht, muss man ein neues stecken | 45 | ||
| 29. Fehler: Annahme, bei den Maßnahmen könne man nicht immer die Häufigkeiten angeben | 45 | ||
| 30. Fehler: Annahme, bei den Maßnahmen müsse man nicht immer Zeiten angeben | 46 | ||
| 31. Fehler: Annahme, die verschiedenen Hilfearten in der Pflegeplanung seien nicht wichtig | 47 | ||
| 32. Fehler: Bei den Maßnahmen wird lediglich auf den Standard verwiesen | 48 | ||
| 33. Fehler: Annahme, die Häufigkeit der Auswertung sei vorgegeben | 49 | ||
| 34. Fehler: Die Leistungen der Angehörigen oder Therapie werden in der Maßnahmenspalte aufgeführt | 50 | ||
| 35. Fehler: Die Auswertung erfolgt in der Pflegeplanung | 50 | ||
| 36. Fehler: »Unverändert« reicht als Auswertung | 52 | ||
| 3 Die Pflegeanamnese | 54 | ||
| 37. Fehler: Die Anamnese erfolgt immer anhand der AEDL | 54 | ||
| 38. Fehler: Die Anamnese wird nicht zeitnah erstellt | 54 | ||
| 39. Fehler: Die Anamnese wird aktualisiert | 55 | ||
| 4 Die medizinische Anordnung | 57 | ||
| 40. Fehler: Annahme, eine Bedarfsmedikation sei nicht erlaubt | 57 | ||
| 41. Fehler: Annahme, telefonische Anordnungen seien nicht erlaubt | 58 | ||
| 42. Fehler: Annahme, der Arzt müsse alle Anordnungen im Medikamentenblatt unterschreiben | 59 | ||
| 43. Fehler: Der Anordnung des Arztes ist dringend Folge zu leisten | 61 | ||
| 44. Fehler: Tropfenpläne vereinfachen die Arbeit | 62 | ||
| 45. Fehler: Annahme, ein BTM-Buch sei Pflicht | 62 | ||
| 5 Der Pflegeverlaufsbericht | 64 | ||
| 46. Fehler: Im Pflegebericht wird täglich etwas eingetragen | 64 | ||
| 47. Fehler: Annahme, man müsse den Pflegebericht nicht lesen | 65 | ||
| 48. Fehler: Der Pflegebericht hat mit der Pflegeplanung wenig zu tun | 67 | ||
| 49. Fehler: Annahme, die Uhrzeit müsse nicht in den Pflegebericht | 69 | ||
| 50. Fehler: Die Uhrzeit des Geschehens wird in die Uhrzeitspalte des Pflegeberichts eingetragen | 69 | ||
| 51. Fehler: Annahme, Nachträge seien nicht erlaubt | 70 | ||
| 52. Fehler: Maßnahmen werden in den Pflegebericht geschrieben | 70 | ||
| 53. Fehler: Annahme, wenn nichts war, schreibe man »unauffällig« in den Bericht | 72 | ||
| 54. Fehler: Annahme, wenn nichts war, schreibe man »versorgt nach Plan« in den Bericht | 73 | ||
| 55. Fehler: Annahme, der Bericht müsse kurz und knapp sein | 73 | ||
| 56. Fehler: Annahme, selbstverständliche Maßnahmen gehörten nicht in den Bericht | 75 | ||
| 57. Fehler: Annahme, Zitate gehörten nicht in den Bericht | 77 | ||
| 58. Fehler: Im Pflegebericht wird alles Mögliche eingetragen | 78 | ||
| 59. Fehler: Annahme, auch die eigene Meinung gehöre in den Pflegebericht | 79 | ||
| 60. Fehler: Hinweise für Kollegen werden im Pflegebericht notiert | 80 | ||
| 6 Sonstige Dokumentationsblätter und Grundsätze | 81 | ||
| 61. Fehler: Wenn Informationen fehlen, schreibt man auch nichts | 81 | ||
| 62. Fehler: Jede Verrichtung wird im Leistungsnachweis einzeln abgezeichnet | 82 | ||
| 63. Fehler: Die Vitalzeichen werden einmal im Monat erhoben | 83 | ||
| 64. Fehler: Der BMI wird einmal im Monat erhoben | 84 | ||
| 65. Fehler: Auf den Lagerungsprotokollen wird eine ungefähre Zeitangabe vermerkt | 84 | ||
| 66. Fehler: Das Dekubitusrisiko wird mindestens monatlich erhoben | 85 | ||
| 67. Fehler: Annahme, das Dekubitusrisiko müsse mit der Braden- Skala erhoben werden | 86 | ||
| 68. Fehler: Für jeden Kunden wird eine Biografie ausgefüllt | 88 | ||
| 69. Fehler: Annahme, die zuständige Pflegekraft müsse in der Pflegedokumentation genannt werden | 89 | ||
| 70. Fehler: Das Sturzrisiko wird anhand einer Skala ermittelt | 90 | ||
| 71. Fehler: Eine Sturzrisikoeinschätzung wird unterlassen | 91 | ||
| 72. Fehler: Annahme, ein Sturzprotokoll sei nicht erforderlich | 96 | ||
| 73. Fehler: Annahme, Pflegediagnosen und pflegebegründende Diagnosen seien identisch | 100 | ||
| 74. Fehler: Die Dokumentation ist unwichtiger als der Kunde | 101 | ||
| 75. Fehler: Annahme, Streichungen seien erlaubt | 101 | ||
| 76. Fehler: Kollegen tragen füreinander ein | 102 | ||
| 77. Fehler: Annahme, Leistungs- und Durchführungsnachweis seien identisch | 103 | ||
| 78. Fehler: Ein schlechtes Dokumentationssystem bedingt auch eine schlechte Dokumentation | 105 | ||
| 79. Fehler: Die Einführung der EDV-Dokumentation ist eine Verbesserung der Dokumentation | 105 | ||
| 80. Fehler: Annahme, die Entbürokratisierung erlaube nur ein Handzeichen für alle Leistungen | 106 | ||
| 81. Fehler: Doppeldokumentation | 108 | ||
| 82. Fehler: Annahme, separate Wunddokumentationsblätter seien bei Wunden unerlässlich | 110 | ||
| 83. Fehler: Bei jedem Verbandswechsel erfolgt eine Wunddokumentation | 111 | ||
| 84. Fehler: Wenn sich die Wunde nicht verändert, schreibt man einfach »unverändert« | 112 | ||
| 85. Fehler: Annahme, jede Wunde müsse mit einem Foto dokumentiert werden | 113 | ||
| 86. Fehler: Auf jedem Wundverband wird ein Datum vermerkt | 114 | ||
| 87. Fehler: Annahme, Dokumentationschecklisten seien aufwendig | 115 | ||
| 88. Fehler: Übergabebücher sind nützliche Informationsquellen | 120 | ||
| 89. Fehler: Auf Übergaben wird nicht verzichtet | 121 | ||
| 90. Fehler: Voll geschriebene Dokumentationsblätter kann man direkt ausheften und archivieren | 123 | ||
| 91. Fehler: Ob Standard oder Richtlinie, das ist doch alles gleich | 124 | ||
| 7 Die Auswahl der Dokumentation bei der MDK-Prüfung | 127 | ||
| 92. Fehler: Der Pflegebedürftige wird nicht gefragt | 127 | ||
| 93. Fehler: Prüfer wählen die Dokumentation eines Kunden, der nicht pflegebedürftig ist | 127 | ||
| 94. Fehler: Den Angehörigen wird generell ein Entscheidungsrecht eingeräumt | 128 | ||
| 95. Fehler: Bei einer Beschwerde muss die Dokumentation des Versicherten eingesehen werden | 129 | ||
| 96. Fehler: Alle Unterlagen werden kopiert und mitgegeben | 129 | ||
| 97. Fehler: Die Dokumentation wird vom MDK ohne Rückfrage geprüft | 130 | ||
| 98. Fehler: Annahme, es gäbe unterschiedliche Regelungen beim MDK | 131 | ||
| 99. Fehler: Annahme, die Prüfer wüssten über alles Bescheid | 132 | ||
| 100. Fehler: Annahme, alle Empfehlungen des MDK müssten auch umgesetzt werden | 133 | ||
| Literatur | 135 | ||
| Register | 136 |
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